消化酵素之臨床應用

林肇堂教授‧義大醫學院院長‧台大內科教授

‧台灣消化內視鏡學會理事長

常見的胰臟疾病包括急性胰臟炎、慢性胰臟炎及胰臟癌。

急性胰臟炎 (Acute Pancreatitis)
急性胰臟炎就是胰臟的急性發炎。可能的成因包括：飲酒、膽管結石、高三酸甘油脂血症、腹部外傷、經內視鏡逆行性膽胰管攝影術後、胰臟腫瘤、天生胰管解剖異常及遺傳性基因突變等。急性胰臟炎常見的症狀包括上腹部疼痛、噁心、嘔吐。急性胰臟炎引起的上腹部疼痛多半是突然發生，疼痛程度嚴重且持續，有時候也會痛到背部。部分急性胰臟炎病患由於胰臟腫大壓迫到總膽管，而有輕微的黃疸。急性胰臟炎病患血清中的胰澱粉脢(Amylase)及胰脂肪脢(Lipase)濃度會增加，當以上二者沒辦法完全確定診斷時，電腦斷層可以作為重要的診斷參考依據(圖一)。磁振造影術也可評估總膽管結石或胰管異常。ㄧ般而言，大部分(85-90%)的急性胰臟炎治療後3 到7 天會康復， 10-15%的胰臟炎較嚴重，其死亡率約20%。治療急性胰臟炎要讓病患禁食，胰臟暫時得到休息，利用靜脈注射補充水分、電解質及營養。適量使用嗎啡類止痛劑來緩解腹部疼痛，對於膽結石造成的急性胰臟炎，應該要進行經內視鏡逆行性膽胰管攝影術將總膽管結石取出。對於飲酒所造成的急性胰臟炎應該要戒酒。若是急性胰臟炎是由於膽結石引起者，建議以外科手術切除膽囊；高三酸甘油脂血症引起之急性胰臟炎病患3應控制體重、均衡飲食，服用降血脂藥物來控制血中三酸甘油脂濃度，以避免急性胰臟炎的再發。

慢性胰臟炎 (Chronic Pancreatitis)
慢性胰臟炎就是慢性的胰臟發炎，導致無法恢復的胰臟損害，嚴重者多伴隨著胰臟內分泌以及外分泌功能不足。引起慢性胰臟炎常見的原因包括飲酒、抽菸、高三酸甘油脂血症、高血鈣、反覆發作的急性胰臟炎、胰管阻塞、自體免疫胰臟炎、遺傳性胰臟炎或胰臟腫瘤造成胰管阻塞。約20％的慢性胰臟炎其發生原因不明。90%的慢性胰臟炎病人會發生腹痛，10%病人只是胰臟出現外分泌功能匱乏之情況。體重減輕也是常見的症狀，它的原因包括厭食、糖尿病、吸收不良症等。吸收不良症也是重要的症狀，由於胰臟分泌消化酵素的功能下降，因此造成患者出現腹瀉、脂肪便及體重減輕等情形。70%的慢性胰臟炎病人最後會出現糖尿病，因此也可能造成糖尿病之各種併發症(如腎病變、微血管病變等)。有些慢性胰臟炎導致胰頭部腫大硬化，包圍總膽管下端，最後導致阻塞性黃疸，有些則因胰臟炎侵犯脾靜脈，而導致腸胃道出血。診斷慢性胰臟炎主要是依據影像學檢查：慢性胰臟炎在超音波及電腦斷層上會出現胰臟鈣化及總胰管擴張或胰管結石，經內視鏡逆行性膽胰管攝影術或磁振膽胰管造影可以看見胰管擴張或胰管結石。飲酒所造成之慢性胰臟炎預後較差，患者常有持續性的腹痛及消化吸收4不良與糖尿病。部分患者會有總膽管下端或十二指腸狹窄阻塞，或是胰臟假性囊腫等併發症。另外，慢性胰臟發炎患者也有較高的罹患胰臟癌風險。慢性胰臟炎的治療包括減輕疼痛及改善胰臟之內分泌與外分泌匱乏。戒酒是首要之道，但不一定敢保証有效。處理病人疼痛應先用阿司匹靈、Acetaminophen 或者非類固醇消炎止痛劑(NSAID)來止痛。也可利用內視鏡超音波指引之下，將絕對酒精注射到腹腔神經幹來止痛。另外可補充大量的胰臟酵素，利用負迴饋的方式來減少疼痛。對於胰管明顯擴張者，可以考慮手術或內視鏡方式治療狹窄來對胰管加以引流減壓。胰管無明顯擴張者，應口服補充胰臟消化酵素，減少胰液的分泌量來改善病患的疼痛。如果胰管有局部或全部擴張現象，就作引流手術(Drainage)。如果胰管無擴張現象或病變局限於胰臟某一節段時，就作切除手術。慢性胰臟炎引起糖尿病可口服降血糖藥物治療，但相當比例的患者需注射胰島素來控制血糖。對於慢性胰臟炎造成的總膽管狹窄及黃疸，可考慮以外科手術切除或以內視鏡方式進行狹窄擴張及支架置放來引流膽管。由於大部份慢性胰臟炎是由飲酒所引起，因此最重要的是戒酒。另外，抽菸也會加重胰臟的慢性發炎，並增加胰臟癌的風險，因此也應該戒菸。

胰臟癌 (Pancreatic Cancer)
胰臟癌乃是胰臟的惡性腫瘤，一般是指從胰管上皮細胞長出來的腺癌，約佔所有胰臟惡性腫瘤的九成。胰臟癌的成因包括：吸煙、男性、糖尿病、家族史、遺傳性胰臟炎、慢性胰臟炎、肥胖等。5胰臟位於後腹膜腔。因此，早期的胰臟癌沒有什麼症狀。胰臟頭部的腫瘤因常會壓迫到總膽管而引起黃疸，因此比較有機會在早期被診斷。至於胰臟體部或尾部的腫瘤，往往等到腫瘤侵犯到週邊的組織，或是擴散到淋巴結或是遠處器官轉移之後才出現食慾不振、腹脹、上腹部或背部疼痛、體重減輕等明顯症狀，此時往往已經無法接受手術的切除。由於癌細胞阻塞主胰管，病人的胰液無法暢流到十二指腸，因此醣類、脂肪、蛋白質之分解能力降低。許多無法處裡的脂肪由糞便中排出，形成脂肪便，造成長期慢性下痢及體重減輕。胰臟癌病患中約有二分之ㄧ患有糖尿病，其中有接近四分之三病患的糖尿病是在診斷胰臟癌之前兩年內發生。造成此現象的原因不明。這種糖尿病一樣會有多吃、多喝、多尿的“三多”症狀，有些人則合併體重減輕。除了例行的血液、生化學檢查，以及腹部超音波檢查以外，當懷疑有胰臟癌時，還需要作電腦斷層掃描以檢視腫瘤的大小、位置，以及對週邊血管及組織的侵犯程度，以及是否有淋巴結或遠處器官轉移(圖二)。磁振造影另外還可以對膽管及胰管的解剖構造加以評估。內視鏡超音波對於胰臟腫瘤的偵測，敏感度高於其他檢查。當腫瘤的診斷/種類需要確認，或是腫瘤侵犯已經超過可以手術切除的程度而需要取得組織確定診斷以決定後續治療方針時，醫師會建議由內視鏡超音波導引下細針穿刺來取得腫瘤組織，以確定診斷。胰臟癌的預後很差，五年存活率不到 5％，也是目前癌症裡面存活率最6差的。研究顯示，依診斷時腫瘤的大小可略為估計存活之時間:兩公分以內者存活之時間平均約接近一年半，兩公分至兩公分半者平均約一年，大於兩公分半者約半年。目前胰臟癌最有效的治療是手術切除腫瘤，也是根治的唯一機會。如果是胰頭部癌，通常採胰十二指腸切除術(或稱輝普氏手術Whipple’soperation)。如果是胰體部或尾部癌，通常採取部份胰切除術，也有的作胰臟全切除術。然而約85%的胰臟癌患者在診斷時腫瘤就已經超過可以手術完全切除的範圍，因此可以手術切除的病患大概只佔15％左右。即使腫瘤完全切除，大部份術後仍會復發，術後五年存活率只有10%至20%。大部份的胰臟癌在診斷的時候腫瘤就已經超過手術可以切除的程度，此時治療以減輕症狀及治療併發症為主。例如疼痛常需要嗎啡類止痛劑來減輕疼痛。至於腫瘤引起之膽管阻塞造成黃疸、腸胃道阻塞導致無法進食等併發症，可以考慮採用內視鏡或是手術的方式，利用支架置放或是繞道手術加以處理。近年來有許多不必開刀也能用來疏通受阻塞之膽管的方法，包括PTC-D 及ENBD，ERBD 等，也可以延長壽命。單獨使用放射線治療胰臟癌的效果不理想，死亡率仍然很高，只能將存活時間短暫延長。近年來化學療法略有進步，包括Gencitabine 的問世，它比起5-FU 更能改善病人生活品質及預後。抽菸、慢性胰臟炎、糖尿病以及肥胖都是胰臟癌的危險因子。維持健康的生活型態、避免肥胖、抽菸，加上適度的運動，是預防胰臟癌的最好方法。

胰臟酵素之補充治療
身體有 5-10%之胰臟酵素即可維持正常消化功能。胰臟酵素包括澱粉酶(amylase)、脂肪酶(lipase)及蛋白酶(protease) 。脂肪酶在酸中不穩定(pH<4.5以下時不具活性)，有胃酸及蛋白酶之情況脂肪酶即不活動。脂肪酶之製造過程，劑量及劑型都會影響到酵素活性與釋出速率。脂肪酶之單位量與糞便排脂量有密切的關係，治療脂肪便時，糞便排脂肪量是決定療效的主要因子。因為每個人所需的>100g/天)後，每餐服用4 顆，用點心時服用2 顆胰臟酵素(Pancrelipase)可以減少病人糞便脂肪之排泄量及糞便之次數，也可以改善病人糞便之硬度，安全且耐受度佳。另一個多中心之研究發現補充胰臟酵素，可以控制治療胰臟外分泌欠損之症狀至少一個月以上。此外，每餐補充胰臟酵素(16,000 單位之脂肪酶)，治療1-2 個月後也可以解除慢性胰臟炎病人之疼痛，因為它可以消化十二指腸內之CCK－releasing peptide，並減少胰臟外分泌之回饋環feedback loop 活化之機會。結語常見的胰臟疾病包括急性胰臟炎、慢性胰臟炎及胰臟癌。這些疾病病人多半會發生腹痛、腹瀉、脂肪便及體重減輕等情形。胰臟出現外分泌功能匱乏所導致的腹瀉、脂肪便可以補充胰臟酵素而獲得改善。