「小胰臟癌」早期診治上所扮演的角色！

台北宏恩醫院胃腸肝膽科主任　- 譚健民醫師

根據流行病學的探討，「胰臟癌」的盛行率在世界各地逐年都有升高的趨勢，由於胰臟本身解剖位置以及在臨床檢驗上缺乏特異的「血清腫瘤標記」，使得胰臟癌的早期偵測比其他消化道癌瘤較為不易；事實上，「胰臟癌」在確診時亦都已處於中、晚期，而其手術切除率也僅在30％左右，五年存活率則在5~10％之間，治癒效果也遠差於胃癌、大腸癌等消化道腫瘤。

目前而言，「早期胰臟癌」在臨床上仍屬少見，在臨床上也很不容易遇到「早期」胰臟癌。在l981年時，有些臨床醫學家將「早期胰臟癌」定義為胰臟腫瘤直徑小於兩公分者，而其病理組織學上尚未見癌細胞侵犯至胰管，在術中亦未見遠處轉移或淋巴結轉移。而在1996年，日本將胰臟腫瘤直徑小於兩公分，無淋巴結轉移，無胰臟被膜浸潤或胰臟後方浸潤，也沒有血管或鄰近器官侵犯，定位為「第一期胰臟癌」。爾後，在1998年並提出「早期胰臟癌」的觀念，即胰臟癌瘤直徑小於一公分的「微小胰臟癌」，或胰臟原位癌，或胰臟導管內癌（胰臟實質顯微鏡下僅有癌浸潤），而後兩者無論其腫瘤大小如何，這些所謂的「早期胰臟癌」是在接受手術治療後是可以完全治癒的。事實上，根據日本臨床經歷統計，直徑小於一公分的胰臟癌、胰臟原位癌或胰臟導管內癌，其術後五年存活率亦為百分之百。

基本上，腫瘤體積越小，越有可能是在早期，能及時治療其預後亦較好。因此，胰臟癌大小也是決定預後的一個重要因素之一。在臨床上，胰臟癌直徑小於兩公分，其術後五年存活率在百分之五十上下。目前來說，由於臨床影像診斷學以及內鏡鏡技術的進步，在臨床上已能偵測到兩公分上下的胰臟腫瘤。基本上，「小胰臟癌」與「早期胰臟癌」兩者是具有不同的臨床定義，其中「小胰臟癌」僅由腫瘤的直徑大小來論，只要腫瘤直徑小於兩公分，無論有無淋巴結轉移，即稱為「小胰臟癌」。

根據文獻報道，「小胰臟癌」在可切除的胰臟癌病例中佔3～5％之間，其中有百分之八十的胰臟癌位於「胰頭部」，也可能由於胰頭部腫瘤比胰體尾部症狀出現得較早，也就較易被早期發現。再者，根據病理組織學研究，「小胰臟癌」主要是起源於胰臟導管上皮的導管腺癌，而其他類型的胰臟惡性腫瘤，常見如惡性胰島細胞瘤、非囊性黏液腺癌、腺鱗癌、未分化癌、導管內乳頭狀黏液腫瘤，由於其不同於「導管腺癌」的病理特點，即使直瘤徑小於兩公分，也不列入「小胰臟癌」。

在臨床上，百分之四十五的「小胰臟癌」罹患者是不具任何臨床症狀的，而僅在所謂的健康檢查或在其他疾病就診時（如糖尿病），才被疑及罹患胰臟癌的可能性。

在臨床上，「小胰臟癌」的主要症狀及表徵可能包括有下述數項：

一、黃疸及腹痛：上腹部疼痛以及黃疸也是「小胰臟癌」常見的主要症狀，胰頭部小胰臟癌易引起主胰管以及總膽管阻塞，倘若兩則同時阻塞更導致黃疸及上腹痛的早期出現，其中黃疸先於腹痛是小胰臟癌的臨床特徵，小胰臟癌出現黃疸合併腹痛者佔60~90%之間。

二、食慾不振或消化不良：主要是由於胰管受到阻塞導致消化酵素引流不通暢，而出現因消化?的缺乏而衍生消化功能障礙的併發症。

三、突發性糖尿病：少部份小胰臟癌早期會出現不明原因的突發性糖尿病病症。

因此，對於在罹患胰臟癌的高危險群中，能建議其接受定期篩檢亦有可能發現一些早期胰臟癌的蛛絲馬跡。常見胰臟癌的篩檢工具包括有：

▲血清胰脢：一旦發生胰臟癌時，由於胰臟本身發生炎症反應（衍生阻塞性胰臟炎），罹患者血清中某些胰臟脢會呈現一過性異常上升，在小胰臟癌罹患者而言，其彈性蛋白脢升高4～5％，澱粉脢升高 45～50％，鹼性磷酸脢升高30～40％。

▲血清CA19-9及CEA：在已知胰臟的特異性血清腫瘤標記中，CA19-9的敏感性達80％，特異性為75％，而「小胰臟癌」的CAl9-9及CEA異常升高的比率則分別為65％以及45％。

▲腹部超音波掃描檢查：在腹部超音波掃描中，在胰臟部位可呈現異常佔據性陰影、胰管或膽道擴張，根據資料顯示有百分之六十以上的「小胰臟癌」會呈現異常的超音波掃描影像。

▲電腦斷層掃描檢查：電腦斷層掃描可偵測出直徑1～2公分的胰臟腫瘤，而65～70％的「小胰臟癌」在電腦斷層掃描檢查中能發現異常結果；此外，電腦斷層掃描檢查也是「小胰臟癌」術前切除評估的重要考量依據。

▲逆行性內視鏡膽道及胰臟攝影檢查（ERCP）以及核磁共振檢查（MRI）：百分之九十以上的胰臟癌來自於胰導管，小胰臟癌最早的徵象可能就是胰管的異常。小胰臟癌的ERCP表現主要是主胰管狹窄、中斷、擴張或顯影劑排洩延遲；此外，一旦發現分支胰管擴張以及囊腫形成時，亦必須要排除「胰臟癌」的可能性，其中ERCP診斷小胰臟癌的敏感性亦高達95~100％。

▲內視鏡超音波掃描：內視鏡超音波可以經由胃腸道來探查胰臟，診斷胰臟癌的價值亦較腹部超音波掃描檢查為高，其診斷小胰臟癌的敏感性高達百分之七十五。此外，某些醫學中心亦設置有某些特殊胰臟檢查如胰管內視鏡檢查（peroral pancreatoscopy，PPS）以及胰管內視鏡超音波掃描檢查（intraductal ultrasonography，IDUS），可以利用ERCP導管直接進入主胰管，來偵測是否有小胰臟癌的存在。此外，在臨床上胰液細胞學檢查（在ERCP檢查時併取胰液行細胞學檢查）的胰臟癌陽性率在40～90％之間。

根據臨床經驗，「小胰臟癌」接受手術的效果亦較佳，位於胰頭部的小胰臟癌採取「胰十二指腸切除術」為主，而體尾部則採取胰體尾及脾臟全切除為主，術中亦進行胰臟周遭全部淋巴結的切除。由此可知，「小胰臟癌」的預後明顯優於兩公分以上的胰臟癌，根據現有文獻的報導，小胰臟癌術後五年存活率在55～75％之間，而小於一公分的小胰臟癌術後五年生存率更可達百分之百。


摘錄自 : 譚健民醫師‧Kingnet